5 motivos por los que puede rechazarse una reclamación

5 motivos por los que puede rechazarse una reclamación

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Créalo o no, existen algunas cosas que pueden hacer que un servicio de atención médica no sea aprobado o que una reclamación no se pague.

Se clasifican en estas cinco categorías:

La reclamación presenta errores. Los errores menores en los datos son el motivo más común por el que se rechazan las reclamaciones. A veces, un profesional de la salud puede codificar la presentación de forma incorrecta, dejar información incompleta, escribir mal su nombre o anotar mal su fecha de nacimiento. Su Explicación de Beneficios le dará pistas, así que repase ahí primero. Si encuentra un error, pídale a su profesional de la salud que corrija la información y la envíe de nuevo.

Usted acudió a un profesional de la salud que no participa en la red de su seguro de gastos médicos. Algunas coberturas solo cubren la atención médica si usted acude a profesionales médicos y centros que forman parte de la red de su seguro. Si recibe servicios fuera de la red, es posible que su seguro de gastos médicos no cubra ninguno de los costos. Otros seguros quizás solo cubran algunos costos fuera de la red, y usted tendrá que pagar la diferencia.

Su profesional de la salud debería haber recibido la aprobación con antelación. Algunos procedimientos, como la tomografía computarizada, las imágenes por resonancia magnética o ciertas cirugías, normalmente requieren autorización previa. Si tiene una reclamación que no tiene cobertura porque no fue aprobada previamente, hable con el médico que solicitó el procedimiento. Quizás ellos pueden hacer algo, como enviar expedientes médicos del paciente que demuestren que usted necesitaba el servicio. Si su médico no colabora, llámenos. Nosotros podemos comunicarnos con el profesional de la salud por usted.

Usted recibe servicios de atención médica que no tienen cobertura. Es posible que su seguro de gastos médicos no brinde ese beneficio. Por ejemplo, su seguro de gastos médicos puede no cubrir una cirugía de pérdida de peso. En ese caso, no se somete a una revisión médica. Si su seguro no la cubre, el procedimiento no será aprobado. Esto se denomina límite de cobertura o exclusión por contrato.

Si perdió su seguro de gastos médicos, es posible que su reclamación no tenga cobertura. Esto puede ocurrir si no paga sus primas mensuales o se queda sin COBRA, por ejemplo.

O la reclamación puede haberse rechazado por algún motivo médico. Estos tipos de rechazos pueden incluir:

  • Los servicios no se consideraron como necesidad médica.
  • El contexto para que usted recibiera atención médica no correspondía al nivel de atención adecuado.
  • No se demostró que el tratamiento fuera efectivo o se consideró experimental para su enfermedad.

La reclamación se envió a la compañía de seguros equivocada. Si tiene otro seguro de gastos médicos, como uno provisto por su empleador y uno ofrecido por el empleador de su cónyuge, el profesional de la salud puede haber facturado a la compañía incorrecta. O bien, puede ocurrir que usted cambió de aseguradora y el profesional de la salud cuenta con información desactualizada. Cuando reciba su Explicación de Beneficios, repásela para ver si proviene del seguro de gastos médicos correcto, luego comuníquese con su profesional de la salud.

Fuentes: Tips for Appealing a Denied Health Insurance Claim,   Nerd Wallet, 2014; A Patient’s Guide to Navigating the Insurance Appeals Process,   Patient Advocate Foundation, 2013; The 5 Things You Should Know When Your Healthcare Claim Is "Denied",   Forbes, 2013; 5 Reasons Your Health Insurance Plan Will Deny Your Medical Claim,   Nerd Wallet, 2016
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